Back to Homepage

Pendaftaran Pemeriksaan Online

Silakan isi Form berikut dengan data yang sesuai

Nama / Nama Instansi*
Email / Surat Elektronik
Alamat*
Umur
(dalam tahun)
Tanggal lahir
Nomor HP/ Telepon*
Pemeriksaan/ Layanan* Patologi Klinik (Darah, urine, dll)
Kimia Kesehatan (Air, Udara, Makanan, dll)
Pengujian Alat Kesehatan
Pendidikan, Pelatihan dan penelitian
Lainnya
Silakan Pilih Pemeriksaan : Darah Lengkap
Urine Lengkap
Gula Darah
Paket Kolesterol
Asam Urat
Radiologi
EKG
Lainnya
Silakan Pilih Pemeriksaan : Air Limbah (sementara tidak menerima limbah inlet)
Air Non Limbah
Makanan Minuman
Udara
Lain - Lain
Surat Pengantar Dokter/
Penawaran/Permohonan
Pemeriksaan

Silakan di upload surat pengantar dokter/penawaran/permohonan pemeriksaan jika ada
Rencana Kedatangan
Keterangan tambahan